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Fehler und Risikomanagement

Warum Fehler nicht per se schlecht sind

21 Juni 2016
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Lesezeit: 9 Minutes

Hierzu möchte ich gern drei kurze Geschichten erzählen.

London 1928 – Der Biologe Alexander Fleming ist auf der Suche nach einem Wundermittel gegen krankheitsverursachende Bakterien. Als er eines Tages seine Petrischalen untersucht, stellt er fest, dass ein Grossteil der Versuchsanordnungen unbrauchbar ist. Scheinbar ist ein Fremdkörper in die Schalen gekommen und ein fremder Pilz hat sich breitgemacht. Der geplante Versuch ist damit unbrauchbar. Er muss von vorne beginnen.

New Jersey 1938 – Elektrische Kühlschränke laufen mit Kältegasen wie Ammoniak oder Schwefeloxid, die hoch explosiv oder giftig sind. Die Firma DuPont beauftragt den jungen Chemiker Roy Plunkett, eine Alternative zu finden. Plunkett untersucht als Rohstoff ein sehr teures Gas. Als Plunkett eines Morgens eine weitere Versuchsreihe starten will und eine Gasflasche öffnet, ist diese leer. Lediglich ein paar Krümelchen eines weißen Pulvers sind in der Flasche zu finden. Sonst ist nichts mehr übrig von dem teuren Gas. Alles verloren. Er muss von vorne beginnen.

Zürich 2016 – Verschlafen und in Gedanken geht die Projektleiterin Sabrina Lange morgens in die Küche um sich einen Kaffee zu machen. Und da passiert es: Im Kaffee schwimmt ein Teebeutel. Hoch motiviert wollte sie einen gesunden Tee trinken, aber aus Gewohnheit hat sie den Knopf für Kaffee gedruckt. Es schmeckt schrecklich. Sie muss von vorne beginnen.

Alle drei Ereignisse haben eines gemeinsam

Das Ergebnis bei allen drei Beispielen war so nie geplant. Schlimmer noch: Ein Fehler hat dazu geführt, dass sie alles wegwerfen und von vorne beginnen mussten. Sowohl die Petrischalen, als auch die leere Gasflasche– von meinem schrecklichen Kaffee ganz zu schweigen. Also alles noch mal von vorne – zurück auf Los!? Zum Glück nicht ganz. Denn bei genauerem Betrachten konnte Alexander Flemming erkennen, dass das ursprüngliche Bakterium nicht mehr vorhanden war. Der fremde Pilz hat also scheinbar die krankheitserregenden Bakterien abgetötet. Das Penicillin war entdeckt.

Und Plunkett? Er war neugierig genug, um sich die zurückgebliebene Masse in der Flasche genauer anzuschauen. Der Versuch, diese Pulver aufzulösen, gelang ihm nicht. Das Material war resistenter als alles andere, was man bisher kannte. Heute ist das weisse Pulver in etwas anderer Art in fast jeder Küche zu finden und unter dem Namen Teflon bekannt.

Beide haben lange geforscht, probiert und studiert, haben viele Misserfolge gehabt, bis ein Fehler ihnen dazu verhalf, eine Entdeckung zu machen, die die Welt verändert hat. Allerdings haben sie nicht nur einen Fehler gemacht und dann alles weggeworfen und von vorne begonnen. Stattdessen haben sie das Ergebnis ihrer Fehler auch analysiert, bewertet und versucht, einen Nutzen aus dem Fehler zu ziehen.

Nicht immer führen Fehler zu grossartigen Dingen und verschaffen einem Ruhm oder das grosse Geld. Wem beispielsweise meine Kaffee-Tee-Mischung schmecken soll, kann ich mir beim besten Willen nicht vorstellen.

«Ich habe keine Fehler gemacht.  Ich habe einfach 10’000 Konstellationen gefunden, die nicht passen» (Thomas Edison)

Aber im schlimmsten Fall können Fehler auch zu einer Katastrophe führen. Am 28. Januar 1986 beispielsweise, sollte die Raumfähre Challenger zu einer weiteren Mission aufbrechen. Ein Dichtungsring ist undicht und lässt Gase austreten. Es kommt zu einer Explosion. 73 Sekunden nach dem Start zerbricht die Raumfähre, die gesamte Besatzung kommt dabei ums Leben. Ein Fehler mit verheerenden Folgen.

Noch ein Beispiel: Am 3. März 2009 bemerken die Bauarbeiter des neuen Kölner U-Bahn-Tunnel einen Wassereinbruch im unteren Bereich der Baustelle. Kurz danach stürzt das Kölner Archiv, sowie einige der umliegenden Häuser in die Baugrube. Die meisten Menschen können noch rechtzeitig gewarnt werden, zwei nicht. Viele der Dokumente aus dem Archiv sind verloren. Die letztendliche Ursache für den Einsturz ist bis heute unklar. Die Eröffnung der Bahnlinie ist auf das Jahr 2023 verschoben. Das aktuelle Verfahren in der Sache ist auf 2018 terminiert. Es wird von einem Schaden in Milliardenhöhe gesprochen. Ein Fehler mit immensen finanziellen Folgen.

Ich behaupte provokativ:

«Nicht der einzelne Fehler führt zu einer Katastrophe, sondern der Umgang mit Fehlern»

Sowohl bei dem Challenger Unglück, als auch bei dem Einsturz des Kölner Archives wurde über eine längere Zeit eine Vielzahl an Fehlern begannen, Warnungen die abgetan, kleine Fehler die toleriert und Zusammenhänge die ignoriert wurden. In dem Zusammenhang spreche ich auch vom Prinzip des zersplitterten Fensters.

Zersplitterte Fenster

Vergleichen wir einen Fehler mit einem Steinschlag. Ein kleiner Steinschlag an der Scheibe kann grossen Schaden anrichten, wenn er nicht beachtet und geflickt wird. Mit jedem Schlagloch oder Temperaturschwank wächst der Riss und wird immer grösser, bis am Schluss ein riesiges Spinnennetz auf dem Fenster liegt. Die Scheibe ist unbrauchbar und muss ausgetauscht werden. Das ist zeitaufwändiger und teurer, als wenn man gleich zu Beginn den Steinschlag hätte kurz behandeln lassen. Fehler sind deswegen nicht ungetan oder verschwinden. Aber sie verlieren ihr Gefahr, Folgefehler an Land zu ziehen, die zu ungeahntem Ausmass führen können.

Es kommt also nicht darauf an, ob wir Fehler machen oder nicht, sondern ob wir aktiv mit ihnen umgehen, also versuchen, sie zu korrigieren und daraus zu lernen, oder ob wir passiv sind und sie ignorieren und totschweigen.

Wie gehen wir im Alltag und in Projekten mit Fehlern um? Dürfen Fehler passieren? Schweigen wir über Fehler oder schimpfen wir darüber?

Manche Fehler müssen wir machen, um zu lernen. Kinder müssen selber erfahren, dass die Herdplatte heiss ist oder Katzen kratzen. Da reicht es nicht, wenn wir versuchen es ihnen zu erzählen. Das gleiche gilt auch noch 30 Jahre später. Wenn ich heute Kollegen coache oder einarbeite stelle ich oft fest, dass Menschen dazu neigen, eigene Erfahrung machen zu wollen. Auch wenn ich dann denke «das muss doch jetzt nun wirklich nicht sein, dass du den gleichen Fehler auch noch mal machst» so stelle ich doch fest, dass der Lerneffekt so wesentlich grösser und nachhaltiger ist, als wenn ich versuche zu erklären, warum das keine gute Idee ist, dem Auftraggeber zu sagen, dass das Vorgehen im Unternehmen vielleicht nicht passt und man deswegen jetzt keine Meilensteinberichte erstellen wird sondern agil arbeitet.

Wir lernen viel aus Büchern, von Kollegen und Konferenzen, aber manchmal müssen wir die Erfahrung einfach selbst machen um zu verstehen, wie die Zusammenhänge sind oder wie Menschen denken und agieren. Der einzige Unterschied ist, dass wir heute, hoffentlich, abschätzen können, wann wir besser auf die Erfahrung anderer zurückgreifen und wann der, ich nenne es mal geschützter Rahmen gegeben ist, um Fehler selbst zu machen.

«Learning is experience. Everything else is information” (Albert Einstein)

Fehler haben meiner Meinung nach in erster Linie nichts mit Misstrauen, Experimentierfreude oder Vorsatz zu tun. Vielmehr passieren Fehler aufgrund von Nichtwissen und falschen Annahmen. Wir befinden uns heute in einer Welt, in der viele Systeme «historisch gewachsen» sind. Ein freundlicher Ausdruck von «wir haben keine Ahnung mehr wie das Ganze funktioniert und warum es so ist, wie es ist». Anforderungen an Anwendungen und Prozesse werden immer umfangreicher, die Vernetzung nimmt stetig zu. Früher konnten wir noch durch Analyse erklären, wie etwas funktioniert und einen Plan dafür bauen. Heute würde das viel zu lange dauern, alles bis ins Detail zu beschreiben und Verhaltensweisen vorherzusehen, sofern dies überhaupt möglich ist, denken wir nur an das Wetter.

Was wir brauchen ist ein Umdenken. Ein Bewusstsein dafür, dass wir nicht mehr alles auf einmal erfassen können. Allein schon aus Zeitgründen. Bis wir heute alles definiert haben, hat sich ein Teil schon wieder weiterentwickelt und wir fangen von vorne an. Ein Konzipieren auf Halde ist ein teurer Luxus, den sich viele nicht mehr leisten können. Wir können nicht immer alles wissen. Dabei passieren Fehler und das muss nicht automatisch etwas Negatives sein und mit Versagen zu tun haben.

Ein möglicher Umgang mit dieser Herausforderung stellt das Zerlegen in Einzelteile oder das Ausprobieren da. Unter Umständen kann es hier passieren, dass anfangs ein Weg eingeschlagen wird, der bei späteren Erweiterungen so nicht mehr weiter genutzt und angepasst werden muss. Aber bis es soweit kommt, konnte gleichzeitig so viel Erfahrung gesammelt werden, dass diese Umstellung weniger risikobehaftet und teuer ist, als wenn gleich von vornherein alle Eventualitäten hätten berücksichtigt werden müssen.

Nochmal kurz eine Zusammenfassung: Wer keine Fehler macht, hat auch keine Chance dazu zu lernen, da er immer auf der Stelle tritt. Er tut immer nur, was er bereits kennt. Wer dazu lernen will, muss Neues wagen. Nur so kann Innovation entstehen. Unter Umständen führt das ab und zu zu Misserfolgen und Fehlern.

Wichtig ist, diese Fehler und Rückschläge nicht zu ignorieren, sondern ihnen entsprechend Beachtung zu schenken. Lernen und wachsen kann ich nur, wenn ich die Fehler als Lernchange ansehe und nicht als etwas Negatives. Mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit kann ich an diesen Stellen Wissen generieren, das später an anderer Stelle wieder hilfreich sein kann.

Das soll aber kein Freibrief sein einfacher Fehler machen zu dürfen. Fehler sollten immer im geschützten Rahmen passieren und dazu dienen, Wissenslücken zu schliessen und daraus zu lernen. Das bedeutet, sich vorher bewusst zu sein, dass ich an der Stelle unter Umständen nicht das gewünschte Ergebnis erziele und dies bewusst in Kauf zu nehmen. Bei einem Pilot oder Arzt sieht der geschützte Rahmen, in dem Fehler problemlos gemacht werden können, definitiv anders aus, als bei einem Softwareentwickler für Lernsoftware.

Es gibt Konstellationen, in denen ist es beinahe unmöglich ist, alles zu wissen und vorab bestimmen zu können. Wichtig ist es, sich bewusst zu sein, ob ich mich mit meinem Projekt in solch einem Umfeld befindet. Sind die Zusammenhänge so verstrickt, dass es unmöglich ist alles auf einmal zu begreifen? Habe ich Bereiche, in denen ich nicht alles weiss und Konsequenzen überblicken kann? In dem Fall empfinde ich ein Ausprobieren und zerlegen in Einzelteile als unabdingbar.

Soweit so gut. Aber was bedeutet das nun konkret für uns im Projektalltag? Wie kann ich das Thema Fehler im Projektalltag platzieren

Die spannende Frage ist, wie ich solch einen geschützten Rahmen für Fehler in meinem Projektalltag schaffen kann. Und zwar sowohl für mein Team, als auch für mich. Hierfür müssen wir weg von dem Gedanken, dass Fehler etwas mit Versagen zu tun haben. Wer Angst davor hat, einen Fehler zu begehen, wird nur kurzfristig weiterkommen in der heutigen Zeit.

Denn Fehler haben etwas mit «nicht wissen» zu tun und damit mit dazulernen. Das ist ein Thema, das uns immer wieder einholt, denn wir können nicht alles wissen. Und dieses «nicht wissen» muss transparent gemacht werden, damit man damit umgehen kann.

Manchmal machen wir auch Fehler und merken es nicht. Oder ein Kollege macht einen Fehler und wir trauen uns nicht, es anzusprechen. Ohne eine Feedback Kultur und einen vertrauensvollen Umgang wird es schwer, Fehler machen zu können und noch schwerer, daraus zu lernen. Dann wer sagt mir denn, dass etwas falsch war oder etwas hätte besser sein können.

Eine andere Möglichkeit Wissenslücken zu schliessen, ist das Fördern von lernenden Teams. Und zwar nicht nur der Austausch innerhalb des Teams, was schon oftmals schwierig genug zu sein scheint, sondern auch Team übergreifend. Andere nicht als Konkurrenten zu sehen, sondern voneinander lernen und profitieren zu wollen. Ein gemeinsames Mittagessen, ein teamübergreifendes Feierabend Bier oder ähnliches kann hier für einen ungezwungenen Austausch sorgen.

Doch wie so oft, für all dies muss Zeit und Geld eingeplant werden. Sei es, dass spezielle Iterationen, also ein Zeitintervall zur Verfügung steht um Prototypen zu bauen. Die offenen Fragen, meist betreffen sie doch die technische Umsetzung, können zu der Anforderung niedergeschrieben und bewertet werden. Manche Firmen investieren hier auch, indem sie einen Tag in der Woche zur Verfügung stellen, an dem sich Teams zusammenfinden um neue Technologien und Tools auszuprobieren und auf ihre Grenzen und ihren Einsatz zu prüfen. Das ist natürlich ein Luxus, den wir uns im Projektalltag, der meist zeitlich und budgetmässig eher knapp bemessen ist, nicht leisten können. Aber oftmals reicht es schon, etwas Freiraum zu geben und 1-2 Tage zu investieren, um mehr Planungssicherheit zu bekommen. Wer hat das noch nicht erfahren im Zusammenhang mit Prototypen?

Spätestens jetzt kommt die Frage auf: Alles schön und gut, aber wie erkläre ich das meinem Sponsor und Auftraggeber, dass ich Geld und Zeit brauche um Fehler zu machen? Und wie soll ich ihm erklären, dass ich keine Ahnung habe, dafür auch noch Geld brauche, ohne dadurch eine Angriffsfläche zu bieten und meinen Platz räumen zu müssen?

Neulich hatte ich ein Meeting in dem ich ein Konzept vorstellen durfte. Ein Teamleiter nahm den Ausdruck, blätterte ihn durch, legte die Blätter wieder auf den Tisch und meinte enttäuscht «Oh, gar keine Bilder». Hier also ein Bild für alle, die lieber über Bilder sprechen als über Texte.

Ich nenne es die Performanz Spirale:

Performanz Spirale

Bildquelle: Markus Hankh, Zühlke Engineering AG

 

  1. Wir erkennen Wissenslücken. Ich denke, das ist noch nachvollziehbar, dass man nicht alles von vornherein wissen kann. Dafür haben sie bestimmt auch genug Beispiele aus dem letzten Projekt, indem Dinge unvorhersehbar waren, die mal mehr, mal weniger Aufwand verursacht haben und so weiter.
  2. Hier können nun verschiedenen Lösungsvarianten evaluiert werden. Internet, Nachbarteams, andere Projekte, ausprobieren, was auch immer. Hierfür kann ein gewisser Zeitrahmen eingeplant und budgetiert werden. Denn…
  3. Alles, was wir in dieser Phase lernen, können wir interpretieren und auswerten.
  4. Auch wenn es nicht zum primären Ziel geführt hat, so kann die Erkenntnis vielleicht an anderer Stelle eingesetzt werden.
  5. Vielleicht können auch mehrere Ergebnisse miteinander kombiniert eingesetzt werden um die Wissenslücke zu schliessen

Nun ist es leider, oder vielleicht auch zum Glück so, dass wir nach dem Schliessen der einen Lücke nicht schon alles wissen und alles perfekt ist. Viel mehr ergeben sich im Anschluss neue Lücken. Der Kreislauf beginnt von vorne. Aber nicht ganz von vorne. Den mit jedem Durchlauf haben wir ja an Wissen gewonnen und können so auf immer mehr Wissen und Erfahrung zurückgreifen und die Lücken immer schneller schliessen. Aus dem Grund habe ich auch das Bild einer Spirale und nicht das eines Kreislaufes gewählt.

Fehler und Risikomanagement

Jede Wissenslücke stellt ein Risiko dar. Aus dem Grund gehören solche Lücken als Risiko gemanagt. Eine Methode mit diesen Risiko umzugehen ist es, diese Lücken zu benennen und dann zu verkleinern. Sei es durch das Zerlegen in Einzelteile oder das Ausprobieren verschiedener Technologien oder Lösungsvarianten. Damit stellt die Performanz Spirale eine Möglichkeit dar, mit Risiken kontrolliert umzugehen. Denn für den Umgang Risiken planen wir ja ohnehin Zeit und Geld ein. Und die meisten Auftraggeber sind sehr dankbar dafür, wenn wir nicht nur Risiken aufzeigen, sondern auch gute Massnahmen, wie wir mit ihnen umgehen wollen.

Gehe ich mit diesem Risiko nicht aktiv um, kann mich das früher oder später einholen. Denken wir nur nochmal kurz an den porösen Dichtungsring der Challenger oder das eingestürzte Köllner Archiv. Es kann sein, dass unser Steinschlag, unser Fehler, zu einer Katastrophe führe, muss aber nicht. Es handelt sich ja schliesslich um ein Risiko und nicht um ein Problem.

Meiner Meinung nach stellt die Angst vor Fehlern im komplexen Umfeld die Grösste Gefahr für den Projekterfolg dar. Aus dem Grund lade ich sie ein, nachzudenken,

  • Wann habe ich mich zuletzt über einen Fehler gefreut?
  • Wie gehe ich selber mit Feedback um?
  • Habe ich in meinem Projekt Wissenslücken?
  • Möchte ich den Schritt in die Performanz Spirale wagen?

 

Kommentare (1)

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Laura Kuch

26 Juli 2016 um 14:38

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